Kaiyun：看牙有“醫(yī)”靠！醫(yī)保如何助力實(shí)現(xiàn)“看牙自由”？

　　2021年，最常見(jiàn)的口腔疾病為未經(jīng)治療的恒牙齲齒和嚴(yán)重牙周炎，負(fù)擔(dān)最高的為無(wú)牙癥、嚴(yán)重牙周炎以及唇部和口腔癌。

　　3.為了實(shí)現(xiàn)“看牙自由”，我國(guó)醫(yī)保部門(mén)近些年做出了不少努力，如口腔種植綜合治理手段保障。

　　4.然而，種植牙目前尚未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，只有部分拔牙、補(bǔ)牙費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。

　　5.國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《口腔類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南(試行)》，將口腔醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)范化，提高口腔治療的可及性。

　　3月20日是世界口腔健康日（World Oral Health Day, WOHD），世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，口腔健康為全身健康之本，把牙齒列為僅次于心血管病、癌癥之后重點(diǎn)防治的第三大非傳染性疾病。

　　但是，“看牙貴”、“種牙貴”成為國(guó)人心中的一大痛點(diǎn)，甚至流傳“一顆牙等于一輛艾瑪，一口牙等于一輛寶馬”的說(shuō)法，昂貴的價(jià)格直接降低了居民就醫(yī)治牙的主動(dòng)性，很多人即使存在口腔疾病也是能忍就忍，沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使得患者只有等到萬(wàn)不得已才去醫(yī)院治療。

　　我國(guó)口腔疾病患病率也很高，且覆蓋全年齡段人群。根據(jù)最近的一次開(kāi)展于2015年的第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的成年人齲患率都在60%以上；牙周健康率僅為9.1%；在我國(guó)65歲~74歲老年人群中，2016年平均存留牙數(shù)為22.50顆，人均缺失牙齒7.5顆，只有18.3%的人牙列完整，全口無(wú)牙的比例為4.5%。

　　根據(jù)2024年《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》的一篇文章《1990—2021年我國(guó)口腔疾病負(fù)擔(dān)變化及趨勢(shì)分析》研究顯示，1990—2021年，我國(guó)口腔健康所致DALYs從235.50萬(wàn)人年增加至440.01萬(wàn)人年，DALYs率從188.20人年/10萬(wàn)增長(zhǎng)至309.27人年/10萬(wàn)。從國(guó)際比較看，2021年，我國(guó)口腔疾病DALYs占全球的18.95%，排名第1位；DALYs率處于中間水平，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

　　治療口腔疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，眾所周知，治療口腔疾病在世界范圍內(nèi)都很貴。牙科是高盈利科室的原因多樣，與牙醫(yī)缺口大、種植牙手術(shù)材料成本高等密切相關(guān)，但同時(shí)，也存在由于信息不對(duì)稱(chēng)、制度和監(jiān)管缺位導(dǎo)致頻頻發(fā)生“價(jià)格不透明”等損害消費(fèi)者利益的現(xiàn)象，于是流傳出“一口牙等于一輛寶馬”的說(shuō)法。

　　為了分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，不少西方國(guó)家推出獨(dú)立于“醫(yī)療保險(xiǎn)”的“牙科保險(xiǎn)”計(jì)劃，每年保費(fèi)在數(shù)百美元，根據(jù)年齡、牙齒狀況和保險(xiǎn)計(jì)劃而有所不同。同時(shí)，既然作為保險(xiǎn)，待遇享受上肯定有起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和等待期等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)工具。

　　我國(guó)醫(yī)保部門(mén)近些年為了患者能夠?qū)崿F(xiàn)“看牙自由”，也做出了不少努力，一起來(lái)看——

　　隨著生活水平的提高和人口老齡化程度的加深，我國(guó)種植牙需求連續(xù)呈現(xiàn)兩位數(shù)的高速增長(zhǎng)，同時(shí)該領(lǐng)域收費(fèi)不規(guī)范、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題也日益成為民生痛點(diǎn)之一，群眾對(duì)口腔種植“天價(jià)收費(fèi)”、宣傳虛假補(bǔ)貼、用低價(jià)廣告欺騙患者、用“好處費(fèi)”“介紹費(fèi)”買(mǎi)賣(mài)客源等問(wèn)題反映強(qiáng)烈。

　　2022年1月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，逐步擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集采覆蓋面，明確要求將群眾關(guān)注的種植牙納入集采范圍。5月，九部委聯(lián)合印發(fā)《2022年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，部署“規(guī)范牙科醫(yī)療服務(wù)和耗材收費(fèi)”。國(guó)家醫(yī)療保障局在廣泛調(diào)研調(diào)查和征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，決定開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗Kaiyun官網(wǎng) 登錄入口材價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理。

　　2022年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理的通知》指出，三級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)晤w常規(guī)種植的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程調(diào)控目標(biāo)為4500元，允許經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人力等成本高的地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際放寬醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控目標(biāo)，放寬比例不超過(guò)20%。

　　2023年5月之前，全國(guó)31個(gè)省份均已開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理工作，實(shí)施口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、種植體集中帶量采購(gòu)、牙冠競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)綜合治理，單顆常規(guī)口腔種植牙的整體費(fèi)用大大降低。

　　2023年9月，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局、金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)口腔醫(yī)療服務(wù)和保障管理工作的通知》，提出各地醫(yī)保部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定，全面落實(shí)口腔醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程調(diào)控目標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植體植入、牙冠置入、植骨手術(shù)等價(jià)格進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)治理。對(duì)全牙弓修復(fù)種植等技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的項(xiàng)目，允許與常規(guī)種植牙手術(shù)拉開(kāi)適當(dāng)差距，后續(xù)納入各地動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制中統(tǒng)籌管理。

　　一是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，采取包干的方式。包干收費(fèi)范圍包括：種植全過(guò)程的診查費(fèi)、生化檢驗(yàn)和影像檢查費(fèi)、種植體植入費(fèi)、牙冠置入費(fèi)、掃描設(shè)計(jì)建模費(fèi)，不包括拔牙、牙周潔治、根管治療、植骨、軟組織移植。其中，各地三級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)晤w常規(guī)種植牙的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則上不超過(guò)4500元，符合特定條件的地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許適當(dāng)放寬。

　　二是種植體系統(tǒng)收費(fèi)。2023年1月，全國(guó)所有省份參加的省級(jí)聯(lián)盟組織開(kāi)展了種植體系統(tǒng)集中帶量采購(gòu)，共有40種產(chǎn)品中選，涵蓋國(guó)內(nèi)市場(chǎng)所有主流的種植體系統(tǒng)品牌（包括國(guó)產(chǎn)品牌、進(jìn)口品牌）、材質(zhì)等，中選價(jià)格區(qū)間為548元—1855元，均價(jià)900余元。

　　三是牙冠收費(fèi)。2023年3月，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各地開(kāi)展牙冠耗材競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)，牙冠價(jià)格區(qū)間為100元—656元，均價(jià)300余元。

　　從種植體系統(tǒng)集采、牙冠競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)控，再到調(diào)整相關(guān)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，口腔種植相關(guān)改革采取了綜合多樣的治理手段，也取得了較好成果。從2022年起，其費(fèi)用已經(jīng)大幅降低。

　　關(guān)于種植牙能否納入醫(yī)保，2022年10月，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)函中明確：種植牙屬于更高層次的醫(yī)療需求，不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)“保基本”的定位，因此暫時(shí)未考慮將種植牙納入醫(yī)保支付范圍。

　　種植牙如果納入醫(yī)保，大部分患者將會(huì)是中老年人，很大一部分會(huì)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋的人群，但是近年來(lái)多個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保處于相對(duì)緊平衡狀態(tài)，關(guān)于擴(kuò)大待遇保障范圍的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)審慎處理。

　　那么拔牙、補(bǔ)牙，醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)嗎？先說(shuō)答案，有些情況下是可以的，但不是全部都可以。一般情況下，同時(shí)滿(mǎn)足這些規(guī)則范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是可以報(bào)銷(xiāo)的：

　　屬于治療性質(zhì)的牙科治療項(xiàng)目可以使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。目前各個(gè)地區(qū)納入醫(yī)保范圍的牙科項(xiàng)目有所不同，大部分地區(qū)可以報(bào)銷(xiāo)的看牙項(xiàng)目有補(bǔ)牙（包括基本材料、治療費(fèi)）、根管治療、拔牙以及治療牙周病、牙齦炎等費(fèi)用。

　　非疾病治療性質(zhì)的牙科費(fèi)用，比如烤瓷牙修復(fù)、牙齒美白、鑲牙、種植牙、牙齒矯正、洗牙等項(xiàng)目，不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范疇之內(nèi)。具體規(guī)定建議大家咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行各省屬地管理，由地方醫(yī)藥價(jià)格主管部門(mén)制定價(jià)格項(xiàng)目、確定價(jià)格水平，地區(qū)之間價(jià)格項(xiàng)目的數(shù)量、內(nèi)涵、顆粒度差異都很大，一些地方還按操作流程拆分價(jià)格項(xiàng)目，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　2024年11月，國(guó)家醫(yī)保局舉辦醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南首場(chǎng)解讀直播，發(fā)布會(huì)上透露了目前包括口腔種植等17批立項(xiàng)指南。此舉將對(duì)口腔醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)帶來(lái)深遠(yuǎn)影響，標(biāo)志著中國(guó)口腔醫(yī)療規(guī)范化統(tǒng)一價(jià)格收費(fèi)進(jìn)入“快車(chē)道”。

　　2025年2月28日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《口腔類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔綜合、正畸、修復(fù)、牙體牙髓、口腔外科、口腔黏膜六類(lèi)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)范，將現(xiàn)行口腔類(lèi)價(jià)格項(xiàng)目映射整合為114項(xiàng)，解決收費(fèi)名目混亂的問(wèn)題。其中重點(diǎn)規(guī)范口腔正畸矯治價(jià)格項(xiàng)目，將正畸矯治分階段、分難易程度設(shè)置價(jià)格項(xiàng)目，讓醫(yī)院收費(fèi)更清楚，讓患者付費(fèi)更明白。

　　此外，在各地對(duì)接落實(shí)口腔類(lèi)立項(xiàng)指南過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局鼓勵(lì)有關(guān)省份加大集采產(chǎn)品使用力度，倡導(dǎo)相關(guān)企業(yè)結(jié)合正畸產(chǎn)品集采的價(jià)格，進(jìn)一步壓縮流通環(huán)節(jié)加價(jià)，適當(dāng)降低正畸治療的經(jīng)濟(jì)門(mén)檻，進(jìn)一步提高正畸矯治的可及性。

　　在耗材收費(fèi)方面，立項(xiàng)指南推廣個(gè)性化耗材收費(fèi)“一口價(jià)”模式。杜絕名目繁多的拆分收費(fèi)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制作或委托加工的成本費(fèi)用合并計(jì)入“一口價(jià)”，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者個(gè)人需求，提供個(gè)性化服務(wù)。

　　此外，在復(fù)雜服務(wù)收費(fèi)方面，立項(xiàng)指南設(shè)置復(fù)雜加收項(xiàng)價(jià)格項(xiàng)目。以拔牙為例，不再是以往的按牙位收費(fèi)，而是按照技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度等設(shè)置復(fù)雜加收項(xiàng)價(jià)格項(xiàng)目，在價(jià)格上體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，并且讓復(fù)雜服務(wù)收費(fèi)更清晰。

　　不僅是口腔類(lèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，近年來(lái)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革始終體現(xiàn)出“優(yōu)化兼容性”、“收費(fèi)透明化”、“項(xiàng)目規(guī)范化”和“尊重技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”等改革原則，讓有需求的老百姓有更多機(jī)會(huì)享受到“實(shí)惠醫(yī)療”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)透明價(jià)格、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、規(guī)范管理、良好口碑等實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。